……………………………….......	Pasym, dn. ….. ……………..………

………………….......……………

…………………………………..

(Imię, nazwisko, dokładny adres)

………………………………..

………………………………..

Data i miejsce urodzenia

………………………………………………………….

tel……………………..……….

Dyrektor

Zespołu Szkół w Pasymiu

Zwracam się z prośbą o wystawienie duplikatu świadectwa promocyjnego/ ukończenia/*

…………………………………………..………………………………………………………..……

…………………………………………………………………………………………………………..

wpisać nazwę szkoły

którą ukończyłam/em w roku szkolnym: ………………………………………………………….……

Klasa ……………………………

Wychowawca: ………………………………………………………….……………………………

Szkołę ukończyłam/em* na nazwisko: ……..…………………….………………..………………….

UWAGA!

Wniosek o wystawienie duplikatu składa i duplikat odbiera osoba, na którą dokument jest wystawiony. Koszt wydania duplikatu świadectwa : 26 zł (zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej)

……………………………………………….

Czytelny podpis

*niepotrzebne skreślić

*Duplikat świadectwa otrzymałam/em dnia: ………………………………………………….….……

*Duplikat świadectwa proszę przesłać pocztą na adres: ……………………………………………......

…………………………………………………………………………………………………………...

Nr dowodu osobistego: …………………………………………

……………………………………..………

podpis