Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły

Dyrektor

Szkoły Podstawowej

w Pasymiu

 

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej w Pasymiu

w roku szkolnym ……………………….. do klasy ……………….

 

1. Dane dziecka:

Imiona i nazwisko dziecka
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres miejsca zamieszkania
Adres zameldowania

 

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/opiekunki
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych
Miejsce pracy

 

Imię i nazwisko ojca/opiekuna
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych
Miejsce pracy

 

 

 

3. Wymagane dokumenty:

Lp.	Załączone dokumenty
1.	Orzeczenie o niepełnosprawności (jeżeli dziecko posiada)
2.	Orzeczenie właściwej poradni (jeżeli dziecko posiada)	Nr orzeczenia
3.	Opinia właściwej poradni (jeżeli dziecko posiada)	Nr opinii
4.	Dodatkowe informacje
5.	Inne

 

4. Szkoła obwodowa dziecka:

Nazwa szkoły do której dziecko uczęszczało
Adres  szkoły

 

 

Oświadczam, że informacje podane w zgłoszeniu oraz złożone oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię dyrektora Szkoły Podstawowej w Pasymiu o zmianie danych zawartych we wniosku.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb szkoły zgodnie                   z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922)

 

 

 

 

 

 

 

…………………………., dnia ……………………….                           …………………………………………………..

                   (czytelny podpis wnioskodawcy)